Disfagia depois do AVC: dificuldade em engolir

 

As dificuldades de deglutição são muito frequentes depois de um AVC?

A dificuldade em engolir – disfagia – afeta a grande maioria dos sobreviventes de Acidente Vascular Cerebral (AVC), atingindo uma percentagem de 78%1, quando avaliada através de exames instrumentais.

A gravidade da disfagia depende da localização e extensão da lesão.

Numa fase inicial, nomeadamente durante as primeiras duas semanas2 após o AVC, espera-se uma recuperação espontânea desta capacidade. Em muitos casos, contudo, a pessoa enfrenta um longo período de dificuldades de deglutição que as coloca em risco de desenvolvimento de:

  • pneumonia2 ,
  • malnutrição3,
  • desidratação4 e;
  • significativa diminuição da qualidade de vida5.

O risco de morte é superior em sobreviventes de AVC com disfagia, quando comparado com sobreviventes sem disfagia4.

Embora a disfagia esteja relacionada com a função de engolir, o seu impacto engloba muitas outras funções e atividades para além da alimentação. Por causar dificuldade em mastigar, sugar por uma palhinha, engolir a saliva, falar (quando a saliva se acumula em demasia na boca), ir a um restaurante, etc.

Nos casos de disfagia prolongada, isto é, superior a seis meses, 80% das pessoas necessitam de meios alternativos de alimentação entérica6 para compensar a incapacidade de se alimentarem e hidratarem adequadamente por via oral (boca). As vias alternativas incluem, por exemplo, sonda nasogástrica (temporária, a utilizar durante um breve curto período de tempo), e a gastrostomia (temporária ou permanente, pode ser utilizada por longos períodos de tempo).

 

Porque é que a pessoa não consegue engolir?

A dificuldade em engolir pode advir de vários motivos, desde fraqueza muscular que dificulta a manipulação dos alimentos e a sua mastigação e gera falta de força para projetar os alimentos para a faringe, incoordenação dos movimentos que dificulta o controlo dos alimentos, diminuição da sensibilidade dentro da boca, entre outros.

Mais uma vez, a localização da lesão do Sistema Nervoso Central determina as alterações que estarão presentes e que irão caracterizar a disfagia de cada pessoa, bem como o seu prognóstico.

Outras alterações, não diretamente relacionadas com a componente motora ou sensorial da deglutição, podem também interferir negativamente:

  • incapacidade para manter a postura sentada;
  • hemianopsia e hemineglect;
  • defeito de atenção;
  • diminuição do estado de alerta;
  • alterações da linguagem,
  • etc.

 

Aspiração pulmonar: o que é?

As pessoas com disfagia podem sofrer de aspiração pulmonar, isto é, a entrada de conteúdo alimenta (alimentos, bebidas) ou saliva nas vias respiratórias.

Em pessoas sem alterações, a aspiração pulmonar despoleta um reflexo de proteção – a tosse – no entanto, numa pessoa com AVC, este reflexo pode ser fraco ou estar ausente. Como resultado, os alimentos/bebidas e saliva podem entrar nos pulmões sem que a pessoa sequer se aperceba. Quando não existem sinais de que a aspiração está a ocorrer, o fenómeno denomina-se aspiração silenciosa.

 

Aspiração pulmonar: é perigosa?

Na verdade, embora a aspiração de saliva durante o sono seja fisiológica, a aspiração associada ao AVC (e a outras patologias) traz riscos. O primeiro risco imediato é a asfixia, por bloqueio da passagem do ar por um alimento, ao entrar no “tubo do ar” (laringe). Quando o conteúdo aspirado não é grande o suficiente para bloquear a passagem do ar, pode entrar nas vias respiratórias mais baixas, aumentando o risco de infeção respiratória ou pneumonia de aspiração.

 

Quem devo consultar, no caso de estar preocupado(a) com a minha deglutição, ou com a de um familiar/amigo?

É muito importante que todas as preocupações que possam estar relacionadas com um AVC sejam discutidas com o médico. No caso da disfagia, o mais indicado é o encaminhamento para um terapeuta da fala – o profissional avalia e trata a deglutição.

O terapeuta da fala, após avaliação, fará recomendações imediatas para o ajudar a gerir os momentos de alimentação e hidratação em casa e define um programa de reabilitação da deglutição.

O terapeuta da fala pode recomendar a realização de um exame instrumental (p.ex. videofluoroscopia da deglutição, endoscopia da deglutição, manometria da deglutição), para clarificar possíveis aspetos que suscitem dúvidas na avaliação clínica.

Várias guidelines internacionais recomendam a avaliação e intervenção precoce do terapeuta da fala, após AVC7,8.

Guidelines de disfagia do National Institute for Health and Care Excellence

 

Que tratamentos existem para a disfagia?

O plano de tratamento, que inclui não só as técnicas, mas também a frequência dos exercícios, é variável de indivíduo para indivíduo. Geralmente, o seu objetivo passa por aumentar a força das estruturas e reorganizar a coordenação da deglutição.

A reabilitação da deglutição inclui abordagens de reabilitação e abordagens compensatórias9,10. Felizmente, o número de técnicas de reabilitação e tratamentos com evidência científica aumentou exponencialmente e métodos como o biofeedback e a estimulação elétrica neuromotora têm demonstrado ser potenciadoras das técnicas tradicionais11–15.

Enquanto a deglutição não é totalmente reabilitada, podem ser utilizadas técnicas compensatórias, como por exemplo, a modificação da postura da cabeça ou uma preparação especial dos alimentos e bebidas, para garantir, por um lado, uma nutrição e hidratação adequadas, mas também a proteção das vias respiratórias (evitar a aspiração pulmonar).

A disfagia é apenas um dos muitos aspetos frustrantes decorrentes de um AVC, mas que traz um impacto mais significativo do que se espera à primeira vista. Com o acompanhamento adequado, não só médico e terapêutico, mas também da família e amigos, é possível criar um ambiente positivo e motivador para a reabilitação da deglutição.

deglutição.

Saiba mais sobre:

Alterações da comunicação depois do AVC

Outras alterações que podem interferir na comunicação da pessoa com AVC

Reabilitação da fala

Reabilitação da linguagem

Reabilitação da deglutição

 

Referências

  1. Martino, R. et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 36, 2756–2763 (2005).
  2. González-Fernández, M., Ottenstein, L., Atanelov, L. & Christian, A. B. Dysphagia after Stroke: an Overview. Curr. Phys. Med. Rehabil. Rep. 1, 187–196 (2013).
  3. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. – PubMed – NCBI. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7717830. (Accessed: 25th January 2019)
  4. Gordon, C., Hewer, R. L. & Wade, D. T. Dysphagia in acute stroke. Br. Med. J. Clin. Res. Ed 295, 411–414 (1987).
  5. Ekberg, O., Hamdy, S., Woisard, V., Wuttge-Hannig, A. & Ortega, P. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia 17, 139–146 (2002).
  6. Broadley, S. et al. Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke. J. Clin. Neurosci. Off. J. Neurosurg. Soc. Australas. 10, 300–305 (2003).
  7. NICE. Stroke rehabilitation: therapy – NICE Pathways. (2019). Available at: https://pathways.nice.org.uk/pathways/stroke/stroke-rehabilitation-therapy#content=view-node:nodes-communication. (Accessed: 15th January 2019)
  8. Stroke rehabilitation in adults | Guidance and guidelines | NICE. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg162/chapter/1-Recommendations#swallowing-2. (Accessed: 26th January 2019)
  9. Huckabee, M. L. & Pelletier, C. A. Management of Adult Neurogenic Dysphagia. (Singular Publishing Group, 1999).
  10. Carnaby-mann, G., Lenius, K. & Crary, M. A. Update on Assessment and Management of Dysphagia Post Stroke.
  11. Burkhead, L. M., Sapienza, C. M. & Rosenbek, J. C. Strength-training exercise in dysphagia rehabilitation: principles, procedures, and directions for future research. Dysphagia 22, 251–265 (2007).
  12. Crary, M. A., Carnaby Mann, G. D., Groher, M. E. & Helseth, E. Functional benefits of dysphagia therapy using adjunctive sEMG biofeedback. Dysphagia 19, 160–164 (2004).
  13. Bülow, M., Speyer, R., Baijens, L., Woisard, V. & Ekberg, O. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction. Dysphagia 23, 302–309 (2008).
  14. Morrow, K. L. & Fridriksson, J. Comparing fixed- and randomized-interval spaced retrieval in anomia treatment. J. Commun. Disord. 39, 2–11 (2006).
  15. Ludlow, C. L. et al. Effects of surface electrical stimulation both at rest and during swallowing in chronic pharyngeal Dysphagia. Dysphagia 22, 1–10 (2007).

 

 

 

 

 

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