Comunicar depois do AVC: afasia, disartria e apraxia

 

O cérebro controla tudo o que fazemos, sentimos, interpretamos e compreendemos.

Quando um AVC ocorre numa zona do cérebro responsável pela fala ou linguagem, a comunicação pode ficar comprometida.

 

Fala e linguagem? Não são a mesma coisa?

A fala e a linguagem, embora sejam conceitos intimamente relacionados, são diferentes e convém distingui-los, pois ambos podem ocorrer na sequência de um AVC. Leia mais sobre a diferença entre fala e linguagem.

Atente nas seguintes descrições de alterações da comunicação após o AVC:

“A minha mãe não consegue exprimir-se, quer dizer, ela fala, diz palavras soltas e às vezes algumas frases curtas… Ela articula bem as palavras, mas troca os nomes das coisas e não se percebe a mensagem que nos quer transmitir! Por vezes parece que não compreende tudo, especialmente se falarmos muito depressa com ela…”

 

“A minha mãe compreende tudo, tenta falar, mas não conseguimos compreender bem o que diz, a fala é mal articulada, os sons saem distorcidos, parece que não tem força nos músculos da boca…”

 

“A minha mãe compreende tudo, mas quando quer falar, troca os sons ou sílabas das palavras, especialmente se forem muito compridas…vê-se que sabe o que quer dizer, mas não consegue!”

 

Estas três descrições referem-se a diferentes alterações da comunicação – afasia, disartria e apraxia, respetivamente – e podem ocorrer simultânea ou isoladamente após um AVC, dependendo da localização e extensão da lesão cerebral. Na verdade, uma mistura destas descrições pode ocorrer, quando as três perturbações da comunicação estão presentes. A afasia trata-se de uma alteração da linguagem, enquanto que a disartria e a apraxia de alterações da fala.

 

Afasia: alteração da linguagem

A afasia é a perturbação da comunicação mais comum após um AVC. Quando existe uma lesão numa das áreas da linguagem do cérebro – para a maioria de nós, localizada no hemisfério esquerdo – pode ocorrer uma afasia

A afasia não é uma alteração da fala (o ato motor de falar), mas pode ocorrer em simultâneo com alterações da fala.

Trata-se de uma perturbação da linguagem que tem implicações na expressão e/ou compreensão falada e escrita. Ou seja, pode afetar a forma como uma pessoa utiliza e compreende as palavrasorganiza as frases, compreende o que é dito, e as suas capacidades de leitura e escrita.

A afasia pode ser classificada em tipos específicos, de acordo com as capacidades e dificuldades de linguagem observadas. Geralmente, os critérios de classificação das afasias baseiam-se na fluência do discurso e nas capacidades de compreensãoexpressão repetição. O diagnóstico do tipo de afasia é feito por um terapeuta da fala.

As consequências da afasia estendem-se, não só ao utente, mas também à família e amigos. As dificuldades de comunicação sentidas trazem, muitas vezes, alterações e frustrações que se revelam um desafio para a pessoa com a afasia e os que lidam com ela.

Neste sentido, o terapeuta da fala intervirá diretamente com a pessoa com afasia no sentido de (re)habilitar a sua comunicação, mas também com a família.

A abordagem à família é feita através de aconselhamento, ensino e partilha e treino de estratégias de comunicação. Muitas famílias procuram o terapeuta da fala na esperança de que a recuperação total da fala seja possível. Embora não seja impossível, a recuperação da afasia depende de muitos fatores.

O trabalho com as famílias tem ainda como objetivo o ensino de estratégias de comunicação, no sentido de diminuir eventuais comportamentos de frustração, modificando e ajudando a reconhecer padrões de comportamento que impedem ou facilitam a comunicação.

Gerir as sequelas da afasia passa por compreender que, mais importante do que falar, é comunicar. Muitas vezes, doentes e familiares focam-se apenas na reabilitação da expressão através da fala e desvalorizam outras formas de comunicação, o que faz com que a pessoa não tenha como se expressar e tenda a isolar-se e a ficar deprimida.

É, portanto, importante fomentar a comunicação através meios que permitam à pessoa transmitir e compreender mensagens, por exemplo, através da escrita, de desenhos, de gestos, imagens, etc.

Ainda que per se a afasia não implique a existência de um defeito intelectual, a comunicação exige, não só uma capacidade de linguagem adequada, mas também a articulação dessa capacidade com outras funções cognitivas que podem estar alteradas, após um AVC. Estas funções incluem a memória, o pensamento abstrato, a organização e funções executivas (p.ex. planeamento, resolução de problemas).

 

Sinais de Afasia

Existem vários tipos de afasia, classicamente classificados em: Afasia global, Afasia transcortical sensorial, Afasia transcortical motora, Afasia transcortical mista, Afasia de condução, Afasia de Broca, Afasia de Wernicke e Afasia anómica.

De uma menos objetiva, muitas vezes as afasias são classificadas como afasias de expressão, de receção ou mistas, de acordo com a maior ou menor dificuldade da pessoa em exprimir-se ou compreender.

 

Exemplos de sinais indicativos de dificuldades de compreensão na afasia:
  • Não compreender em parte, ou na totalidade, o que as outras pessoas dizem, como se estivessem a ouvir fala numa língua desconhecida;
  • Ter maior dificuldade em compreender quando as pessoas falam mais rápido, com frases mais longas, em ambientes ruidosos ou em grupo;
  • Compreender leitura de frases simples ou de títulos, mas não compreender o conteúdo de um texto lido;
  • Ser capaz de escrever, mas incapaz de ler o que escreveu.

 

Exemplos de sinais indicativos de dificuldades de expressão na afasia:
  • Não conseguir falar, de todo, através de palavras; repetir sempre uma só palavra ou expressão;
  • Trocar o nome de palavras (p.ex. sim/não), objetos, nomes de familiares;
  • Ter dificuldade em formular frases complexas, utilizar frases muito curtas, dizer frases em que faltam palavras;
  • Fazer várias pausas e ter a sensação de “palavra na ponta da língua”, isto é, sabe o que quer dizer, mas não consegue dizer a palavra;
  • Descrever objetos ou locais, em vez de dizer o nome deles.

 


Disartria e Apraxia: alterações da fala

Existem dois tipos principais de alterações da fala que podem ocorrer após um AVC: disartria e apraxia. A sua ocorrência vai depender, uma vez mais, da localização da lesão.

Disartria

A disartria é uma alteração da fala, que ocorre devido a alterações no controlo e execução de um ou mais subsistemas da fala – respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia.

Talvez o exemplo fácil de se associar à disartria após AVC seja a disartria que decorre de uma parésia/paralisia facial, uma vez que se traduz numa alteração visível para quem olha para a pessoa. A metade da face que está paralisada impede os músculos orofaciais de se movimentarem com a força, velocidade e precisão adequados e faz com que a fala soe pouco natural ou seja difícil de se perceber.

Existem, no entanto, de acordo com a localização da lesão do AVC, vários tipos de disartria, de acordo com a porção do sistema nervoso que está lesada. É muito importante para o tratamento conhecer a localização da lesão, uma vez que esta informação é um indicador da presença de determinadas alterações. Por exemplo:

  • AVC’s corticais que afetem apenas um hemisfério cerebral, a situação mais comum, gera disartia do neurónio motor superior unilateral, caracterizada por imprecisão da articulação dos sons da fala, lentidão da fala, incoordenação da fala e voz áspera;
  • AVCs corticais que ocorram em ambos os hemisférios (bilaterais) podem causar um aumento do tónus e gerar dificuldade em movimentar os músculos, assistindo a uma fala arrastada e lenta;
  • Lesões em áreas profundas do cérebro (p.ex. nos gânglios da base), podem originar excesso de movimento dos músculos;
  • AVC’s que afetem o tronco cerebral ou a espinal medula podem diminuir o suporte respiratório para a fala.

No caso de a disartria ocorrer isoladamente sem alteração da linguagem (afasia), a pessoa terá apenas dificuldade em expressar-se utilizando a fala, isto é, em ativar e controlar os músculos em termos de força, amplitude, velocidade, estabilidade, tónus e precisão).

Não existe dificuldade em encontrar as palavras certas ou em compreender o que os outros dizem, mas pode ser difícil perceber o que a pessoa diz porque a fala não ser clara, ser muito cansativo falar, a voz pode ser fraca ou estrangulada, a fala demasiado lenta ou muito rápida, pode existir necessidade de respirar a meio das frases por ter falta de fôlego suficiente para terminar uma frase, etc.

 


Apraxia de fala

A apraxia de fala ocorre mais frequentemente quando existe uma lesão que afeta o hemisfério dominante para a linguagem, apesar de ser uma alteração da fala. Está habitualmente associada a lesões cerebrais  irrigadas pela artéria cerebral média esquerda.

É uma perturbação caracterizada pela distorção inconsistente dos sons da fala, resultante de uma dificuldade em planear e coordenar a sequência de movimentos necessários à produção da fala.

Pense, por exemplo, nos movimentos de boca e respiração que tem de fazer para dizer a letra B. Tem de juntar os lábios, baixar a língua, injetar um pouco de ar na boca, fazer voz e afastar os lábios numa pequena explosão: “Bê”. Fazer parece simples, mas quando nos apercebemos da quantidade de movimentos e coordenação necessária para um só som, é fácil apercebermo-nos também do quão complexo é produzi-lo. Reflita, agora, sobre a complexidade que a fala, sendo uma combinação de sons, exige em termos de coordenação. A apraxia é isto mesmo, uma dificuldade em planear a sequência de movimentos para a fala e em coordená-los na ordem correta. Isto acontece, sem que os músculos tenham perdido a força, como pode acontecer no caso da disartria.

A gravidade da apraxia é variável: em casos mais graves pode assistir-se a uma total incapacidade para falar, enquanto que os casos mais ligeiros podem demonstrar erros de fala quase imperceptíveis.

Possíveis sintomas de apraxia:

  •  A mesma palavra pode ser pronunciada de forma diferente, em cada vez que é dita
  • Podem observar-se comportamentos de esforço e procura dos movimentos certos para articular a palavra corretamente, o que pode gerar uma série de tentativas falhadas, quando a pessoa se tenta corrigir a si própria;
  • A pessoa pode  falar mais devagar, com mais pausas entre as palavras;

A apraxia pode estender-se aos movimentos da face, não relacionados com a fala (e.g. pôr a língua de fora, soprar, assobiar, etc), denominando-se, nesse caso, apraxia bucofacial. Pode ainda observar-se apraxia dos membros, que afeta a coordenação motora fina e geral e traduz-se na dificuldade em fazer/imitar gestos, como, por exemplo, dizer adeus com a mão.

 


Um AVC pode ter um impacto significativo na capacidade para comunicar. É importante ressalvar que é natural e provável, que numa breve fase pós-aguda de semanas após o AVC, exista alguma recuperação espontânea. A terapia da fala pode ajudar a potenciar a recuperação durante esse período e a continuar a recuperar a comunicação, mesmo depois de este período de recuperação espontânea ter passado.

 

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