Antes de ler esta informação, incentivo-o a começar pela Deglutição – informação básica, que o ajudará a compreender melhor alguns dos termos e explicações.

 

Disfagia na doença de Parkinson – é muito frequente?

A deglutição é uma ação neuromotora complexa que exige uma coordenação precisa das estruturas orais, faríngeas e laríngeas.

A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa caracterizada pela presença de bradicinésia e, pelo menos, um dos seguintes sintomas: tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural (1).

Outras manifestações motoras e não-motoras incluem alterações cognitivas, sensoriais, e autonómicas (2). A disfagia é uma das disfunções autonómicas da doença de Parkinson (3–5), muitas vezes na literatura científica incluída nos distúrbios gastrointestinais da doença ou nos sintomas não-motores, e a sua prevalência na DP é muito elevada, atingindo os  80% (5).

 

Quais as consequências da disfagia na doença de Parkinson?

Na DP, a disfagia está associada a uma diminuição da qualidade de vida (6,7), e a um risco aumentado de pneumonia, uma das principais causas de morte nesta doença (8,9). Depressão, isolamento social, subnutrição e desidratação são também possíveis consequências decorrentes da disfagia na DP.

 

Quais as principais alterações da fisiologia da deglutição na doença de Parkinson?

Os indivíduos com DP apresentam alterações da fase oral da deglutição, nomeadamente dificuldade na formação e manipulação do bolo alimentar, e atraso do reflexo de deglutição (10).

Na fase faríngea, observa-se uma redução da amplitude e velocidade elevação laríngea (11), mas também disfunção do esfíncter esofágico superior (11,12). A aspiração pulmonar nos indivíduos com DP é um acontecimento possível e pode ocorrer sem sinais (13) – fenómeno que se denomina aspiração silenciosa –, isto é, sem a perceção dos indivíduos com DP, devido a alterações sensoriais da laringe e reflexo de tosse diminuído (14).

 

O que sente o doente de Parkinson que tem alterações da deglutição?

O doente de Parkinson tem, habitualmente, uma reduzida percepção das suas próprias alterações da deglutição. Isto acontece, por um lado, porque ao longo do tempo a pessoa tende a adaptar-se gradualmente às suas dificuldades e considerá-las “normais”. Por exemplo, pode ter mais dificuldade em mastigar ou em engolir e, por isso, evitar alguns alimentos mais difíceis ou adaptá-los (por exemplo, triturar a sopa).

Em termos fisiológicos, está também demonstrado que as pessoas com DP têm alterações sensoriais que podem justificar esta diminuição da percepção das alterações.

Os familiares e pessoas com DP devem estar atentos quando:

  • É difícil mastigar, particularmente alimentos mais duros;
  • Se acumulam mais restos de alimentos na boca do que consideram normal, por exemplo, entre os dentes e bochechas, debaixo da língua ou no palato (“céu da boca)”;
  • A pessoa tosse ou pigarreia quando ainda está a mastigar os alimentos;
  • A pessoa tosse ou pigarreia quando bebe água ou outros líquidos;
  • A pessoa fica a tossir ou a pigarrear depois de comer ou beber;
  • A voz fica diferente depois de comer ou beber (sensação de voz “molhada” ou voz mais fraca);
  • A pessoa tosse ou pigarreia várias vezes por dia, com sensação de engasgamento;
  • A pessoa tem sensação de alimento preso na garganta e é necessário tossir, regurgitar ou engolir múltiplas vezes para eliminar essa sensação;
  • Existem alimentos que evita ou adapta para ser mais fácil engolir;
  • A pessoa sente necessidade de beber os líquidos mais devagar, para que a deglutição corra melhor;
  • A pessoa demora muito tempo a terminar uma refeição;
  • Se verificou uma perda de peso involuntária;
  • Tem excesso de saliva na boca;
  • No último ano existiu pelo menos uma infeção respiratória.

 

Como é que é feita a avaliação da deglutição na doença de Parkinson?

O terapeuta da fala faz uma recolha de informações clínicas e relacionadas com a deglutição, através de uma entrevista e/ou de questionários estruturados.

Os métodos de rastreio de disfagia baseados em questionários fundamentados na perceção dos indivíduos com DP (15–18) podem não refletir totalmente a presença ou ausência alterações da deglutição, por estas nem sempre serem percecionadas pelos próprios (15,19).

É também feita uma avaliação clínica das estruturas orais e faciais intervenientes na deglutição, observando o seu funcionamento em diversas provas motoras e durante a função da deglutição.

É habitualmente pedido à pessoa com DP que beba líquidos de várias consistências e coma alguns alimentos, enquanto o terapeuta da fala o observa e palpa as estruturas.

Em algumas situações, o terapeuta da fala pode considerar pertinente fazer uma avaliação instrumental, através da realização de exames complementares de diagnóstico da deglutição. A videofluoroscopia da deglutição e a endoscopia da deglutição são  técnicas que permitem a análise objetiva dos vários eventos da deglutição (20) e a visualização objetiva das estruturas envolvidas. Em Portugal, estes exames já são efetuados, no entanto, o acesso aos mesmos nem sempre é fácil, por um lado, porque ainda não estão disseminados na prática médica comum (portuguesa), por outro, porque  implicam a presença de profissionais especializados e equipamentos dispendiosos, o que limita o número de instituições que os disponibilizam.

 

É possível reabilitar a deglutição na doença de Parkinson?

A resposta é afirmativa: sim. Embora tenham sido realizados poucos estudos científicos com amostras que incluíam apenas pessoas com DP (24–29), estes estudos demonstraram ou apontaram tendências no sentido de que é possível reabilitar a deglutição na doença de Parkinson.

Muitas vezes, quando falo sobre os resultados e limitações destes estudos científicos aos familiares e doentes, estes questionam-me sobre a minha opinião, baseada na minha experiência clínica, por isso sinto que a devo partilhar aqui. A minha resposta é que é possível reabilitar a deglutição na DP, além de a compensar com estratégias, manobras e adaptação de alimentos.

A pergunta seguinte é a pergunta de um milhão de euros, como costumo dizer. Qual é o potencial de reabilitação?

Como em qualquer situação em que se questiona qual é o verdadeiro potencial de reabilitação, isto é, quanto é que a deglutição de uma pessoa com DP pode melhorar, a resposta é depende. Depende de quê? A resposta a esta questão baseia-se apenas na minha experiência clínica, uma vez que existem parcos estudos sobre fatores de prognóstico na reabilitação da deglutição em geral. Vários fatores influenciam o potencial de reabilitação, nomeadamente a gravidade da disfagia, a capacidade cognitiva da pessoa (a capacidade de a pessoa seguir instruções), o estadio da doença, a motivação para fazer terapia, a possibilidade de fazer programas de reabilitação intensivos, entre outros.

 

Em que consiste a reabilitação da deglutição na doença de Parkinson?

Como se não bastasse a estranheza de um terapeuta da fala intervir na deglutição, mais surpreendente pode ser o facto de existir algo como reabilitação da deglutição. Como é que se reabilita a deglutição?

Vou ser sucinta e responder em direção àquela que penso ser a informação que as pessoas pretendem verdadeiramente saber quando me fazem esta pergunta: “O que vou ter de fazer na terapia da deglutição? O que me espera?”

Mais uma vez a resposta é: depende. Ainda assim, aqui vão alguns exemplos de exercícios ou abordagens que o terapeuta da fala (deglutição) lhe pode solicitar:

  • exercícios vocais (exercícios vocais específicos, que têm como objetivo melhorar o funcionamento de músculos da laringe e da faringe);
  • exercícios de fortalecimento, velocidade ou amplitude dos lábios, da língua, bochechas, palato (motricidade orofacial);
  • exercícios específicos em que utiliza a deglutição com e sem alimento/bebida (é altamente provável que lhe seja pedido que coma ou beba durante as sessões de reabilitação da deglutição);
  • fazer exercícios com aparelhos específicos da área da terapia da fala – pode incluir colocar pequenos bulbos dentro da boca ou elétrodos na pele enquanto faz exercícios específicos.

 

Rita Loureiro, terapeuta da fala

NEUROfala©

 

 

Referências
  1. Brockmann K, Berg D. Diagnosis of Parkinson’s Disease. Em: Parkinson Disease and Other Movement Disorders. The Netherlands: VU University Press; 2014.
  2. Albanese A. Diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Neurol Sci Off J Ital Neurol Soc Ital Soc Clin Neurophysiol. Maio de 2003;24 Suppl 1:S23-26.
  3. Barichella M, Cereda E, Madio C, Iorio L, Pusani C, Cancello R, et al. Nutritional risk and gastrointestinal dysautonomia symptoms in Parkinson’s disease outpatients hospitalised on a scheduled basis. Br J Nutr. 28 de Julho de 2013;110(2):347–53.
  4. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol. Março de 2006;5(3):235–45.
  5. Siddiqui MF, Rast S, Lynn MJ, Auchus AP, Pfeiffer RF. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: a comprehensive symptom survey. Parkinsonism Relat Disord. Março de 2002;8(4):277–84.
  6. Plowman-Prine EK, Sapienza CM, Okun MS, Pollock SL, Jacobson C, Wu SS, et al. The relationship between quality of life and swallowing in Parkinson’s disease. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 15 de Julho de 2009;24(9):1352–8.
  7. Han M, Ohnishi H, Nonaka M, Yamauchi R, Hozuki T, Hayashi T, et al. Relationship between dysphagia and depressive states in patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. Julho de 2011;17(6):437–9.
  8. Xu J, Gong DD, Man CF, Fan Y. Parkinson’s disease and risk of mortality: meta-analysis and systematic review. Acta Neurol Scand. Fevereiro de 2014;129(2):71–9.
  9. Fernandez HH, Lapane KL. Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of Parkinson’s disease. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res. Abril de 2002;8(4):CR241-246.
  10. Leopold NA, Kagel MC. Prepharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease. Dysphagia. 1996;11(1):14–22.
  11. Ali GN, Wallace KL, Schwartz R, DeCarle DJ, Zagami AS, Cook IJ. Mechanisms of oral-pharyngeal dysphagia in patients with Parkinson’s disease. Gastroenterology. 1 de Fevereiro de 1996;110(2):383–92.
  12. Sung HY, Kim J-S, Lee K-S, Kim Y-I, Song I-U, Chung S-W, et al. The prevalence and patterns of pharyngoesophageal dysmotility in patients with early stage Parkinson’s disease. Mov Disord. 30 de Outubro de 2010;25(14):2361–8.
  13. Stroudley J, Walsh M. Radiological assessment of dysphagia in Parkinson’s disease. Br J Radiol. Outubro de 1991;64(766):890–3.
  14. Ebihara S, Saito H, Kanda A, Nakajoh M, Takahashi H, Arai H, et al. Impaired efficacy of cough in patients with Parkinson disease. Chest. Setembro de 2003;124(3):1009–15.
  15. Manor Y, Giladi N, Cohen A, Fliss DM, Cohen JT. Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinson’s disease. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 15 de Outubro de 2007;22(13):1917–21.
  16. Simons JA, Fietzek UM, Waldmann A, Warnecke T, Schuster T, Ceballos-Baumann AO. Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. Setembro de 2014;20(9):992–8.
  17. Kalf JG, Borm GF, de Swart BJ, Bloem BR, Zwarts MJ, Munneke M. Reproducibility and validity of patient-rated assessment of speech, swallowing, and saliva control in Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. Julho de 2011;92(7):1152–8.
  18. Bayés Rusiñol Á, Forjaz MJ, Ayala A, Crespo C, La M de, Prats A, et al. Consciencia de disfagia en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol. 2011;664–72.
  19. Miller N, Allcock L, Hildreth AJ, Jones D, Noble E, Burn DJ. Swallowing problems in Parkinson disease: frequency and clinical correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Setembro de 2009;80(9):1047–9.
  20. Sejdić E, Steele CM, Chau T. Classification of penetration–aspiration versus healthy swallows using dual-axis swallowing accelerometry signals in dysphagic subjects. IEEE Trans Biomed Eng. Julho de 2013;60(7):1859–66.
  21. Belo LR, Gomes NAC, Coriolano M das GW de S, Souza ES de, Moura DAA, Asano AG, et al. The Relationship Between Limit of Dysphagia and Average Volume Per Swallow in Patients with Parkinson’s Disease. Dysphagia. 4 de Julho de 2014;29(4):419–24.
  22. Ertekin C. Electrophysiological evaluation of oropharyngeal Dysphagia in Parkinson’s disease. J Mov Disord. Outubro de 2014;7(2):31–56.
  23. Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia. 2002;17(3):214–8.
  24. Felix VN, Corrêa SMA, Soares RJ. A therapeutic maneuver for oropharyngeal dysphagia in patients with parkinson’s disease. Clinics. 2008;63(5):661–6.
  25. Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC, Musson N, Fernandez HH, Rodriguez R, et al. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST. Neurology. 23 de Novembro de 2010;75(21):1912–9.
  26. Pitts T, Bolser D, Rosenbek J, Troche M, Okun MS, Sapienza C. Impact of expiratory muscle strength training on voluntary cough and swallow function in Parkinson disease. Chest. Maio de 2009;135(5):1301–8.
  27. Heijnen BJ, Speyer R, Baijens LWJ, Bogaardt HCA. Neuromuscular Electrical Stimulation Versus Traditional Therapy in Patients with Parkinson’s Disease and Oropharyngeal Dysphagia: Effects on Quality of Life. Dysphagia. Setembro de 2012;27(3):336–45.
  28. Athukorala RP, Jones RD, Sella O, Huckabee M-L. Skill training for swallowing rehabilitation in patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. Julho de 2014;95(7):1374–82.
  29. El Sharkawi A, Ramig L, Logemann J, Pauloski B, Rademaker A, Smith C, et al. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Janeiro de 2002;72(1):31–6.

 

 

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